* * * 경제 보장 메커니즘 시행 규칙
제 1 장 일반 원칙
제 1 조 직원을위한 기본 의료 보험 시스템 (이하 직원의료 보험)을 더욱 개선하고 의료 보험 기금 사용 구조를 최적화하며 의료 보험 기금 사용의 효율성을 개선하고 피보험자의 외래 보호 문제를보다 잘 해결하기 위해 "포괄적 인 설립에 관한 국무원 총서"에 따라 다음과 같이합니다. "직원 안내 의견을위한 기본 의료 보험의 건전한 외래 환자 경제 보장 메커니즘 구축에 관한 국무원 총국"(국무원 [2021] 제 14 호)과 "프로그램 통지의 기본 의료 보험 외래 환자 경제 보장 메커니즘의 구현을 수립하고 개선하기위한 산동성 발행에 관한 산동성 인민 정부 총국"(루 정부 [2021]에 따르면 두 번째는 기본 보호, 총 재정의 책임을 고수하고 피보험자의 권익을 효과적으로 보호하는 것이며 원활한 전환을 고수하는 것입니다. 두 번째는 기본 보호, 공동 책임을 고수하고 피보험 직원의 권익을 효과적으로 보호하고, 원활한 전환을 고수하고, 개혁 전후의 정책 수렴을 적절히 처리하고, 시너지 및 연계, 직원을위한 일반 외래 의료 보험 시스템 구축, 개별 계정의 동시 개혁 및 기금 내부 구조의 최적화를 고수하고, 현지 조건을 준수하고, 실제적인 관점에서 직원을위한 외래 의료 보험을 강화하고, 직원의 일반 외래 치료에 대한 지불 정책을 과학적으로 공식화하고, 외래 의료 보험 수준을 꾸준히 높이고, 더 공정하고 촉진하기위한 효과적인 방법을 적극적으로 모색하는 것입니다. 세 번째는 의료보험 제도를 더욱 공평하고 지속 가능하게 만드는 것입니다.
제 3 조 의료 보험 부서는 직원 의료 보험의 외래 환자 경제 보장 메커니즘을 구축하고 개선하는 데 앞장서고, 금융 부문은 의료 보험 기금의 감독 및 관리에 협력하고, 세무 부문은 의료 보험료 징수를 잘하고, 보건 부문은 의료 기관의 감독 및 평가를 강화하고, 지정된 의료 기관을 홍보하여 진단 및 치료 행위를 규제하고, 시장 감독 부문은 의약품의 유통 및 사용 감독을 강화하여 불법 의약품 구매 경로 등을 단속해야하며, 의약품 유통 감독 부서는 의약품의 유통 및 사용에 대한 감독을 강화하고, 의약품의 불법 경로를 단속해야합니다. 시장 감독 부서는 의약품 유통 및 사용에 대한 감독을 강화하고 의약품 구매 및 기타 불법 행위에 대한 불법 경로를 단속해야 합니다.
제2장: 일반 외래 직원 의료보험 적용
넷째, 일반 외래 환자 보장 메커니즘 구축.5438 2022년 6월부터 2022년 2월까지 직원 일반 외래 의료보험 제도를 완전히 구축하여 정책 개선, 표준화된 관리 조치, 공정하고 보편적인 일반 외래 의료 수요 보장 등을 통해 일반 외래 환자 의료보험을 전면적으로 실시합니다. 성의 통합 의료보험 치료 목록 시스템 시행과 연계하여 시 전체 일반 외래환자 보호 시스템의 보호 및 치료비 지급 내용을 통일하고, 외래 만성질환과 입원 치료의 지급 정책을 잘 연계한다.
다섯째, 직원 건강 보험 일반 외래 치료 지불 정책을 결정합니다. 시 통일 외래 조정 기금 연간 시작 기준, 지급 비율 및 최대 지급 한도를 과학적으로 설정하고, 지정 의료 기관의 수준별로 시작 기준과 지급 비율을 차별화하고, 1차 의료 기관에 적절히 기울여 계층 적 진단 및 치료를 촉진합니다.
(1) 지급 시작 기준. 자연 연도 내에서 직장 의료보험의 일반 외래 서비스에 대한 시작 지급 기준은 같은 해에 누적 계산됩니다. 1급 이하(마을 보건소 및 지역 보건소 통합 관리 포함, 이하 동일), 2급 및 3급 지정 의료 기관의 시작 기준은 각각 200위안, 400위안 및 800위안입니다. 참여자는 레벨 1 이하, 레벨 2 및 레벨 3 지정 의료 기관에서 외래 진료를 받을 수 있습니다. 직원 의료보험의 일반 외래 진료의 시작 기준은 누적 차액을 기준으로 계산됩니다.
(2) 본인부담률. 피보험자의 일반통원의료비 범위 내의 의료비에 대하여 1급 이하, 2급 및 3급 지정의료기관에서 현직 직원이 통합기금에서 지급하는 지급개시기준 초과분의 비율은 각각 70%, 60%, 50%로 하고, 퇴직 직원이 1급 이하, 2급 및 3급 지정의료기관에서 지급하는 비율은 각각 75%, 65%, 55%로 합니다.
(3) 최대 지급 한도. 피보험자가 자연연도에 발생한 보험금 범위 내의 일반 외래 의료비에 대한 의료보험 조정기금의 최대 지급 한도는 인민폐 1,500위안입니다. 지급 한도는 다음 해로 이월되거나 누적되지 않습니다.
일반 외래 환자 보호 정책의 제6조는 시 직원 건강 보험에 가입하고 정상적인 치료를 받는 모든 참여자(퇴직자 및 유연 고용자 포함)에게 적용됩니다. 피보험자가 시에서 지정한 모든 의료기관의 외래 진료소에서 발생한 비용은 보험의 범위 내에서 이 규정을 참조하여 지급할 수 있습니다. 타 지역에서 진료를 받는 피보험자는 일반 통원의료의 범위에 포함되며, 타 지역 장기체류자는 이 규정에 따라 치료하며, 일시적으로 타 지역에서 진료를 받고 의료보험의 지급범위에 해당하는 경우 본인부담금 10%를 먼저 부담한 후 정해진 비율에 따라 지급합니다.
제3장 개인 계좌 사용 관리
일곱째, 직원 의료보험 개인 계좌를 개선합니다. 개인 계정 부과 방식 조정은 외래 환자 보호 메커니즘 구축과 병행하여 시행됩니다. 개인 계좌는 계속 유지되며 개인 계좌의 과거 잔액은 피보험자의 재산으로 유지됩니다.
(가) 현직 직원의 기본 의료보험 개인 계정 조정.5438+2022년 6월부터 2022년 2월까지, 단위가 납부하는 기본 의료보험료는 현행 기준의 50%, 즉 개인 기여 기준의 2.25%가 개인 계정에 적립.5438+2024년 6월부터 2024년 10월까지, 직원이 납부하는 기본 의료보험료는 더 이상 개인 계정으로 적립되지 않으며 완전히 통합됩니다. 직원이 납부한 기본 의료 보험료는 더 이상 개인 계좌에 계상되지 않고 모두 조정 기금에 포함됩니다. 직원이 납부한 기본 의료 보험료는 모두 개인 계좌에 포함되며, 기준은 기여 기준의 2%입니다.
(2) 본 제도에 포함된 퇴직자의 기초의료보험 개인계정 조정.
1. 단위보험 가입 퇴직자 기준 2024년 6월 5438 + 10월, 퇴직자 개인계정 통합기금 정액, 70세 미만 퇴직자는 2023년 시 평균 기초연금 수준의 2%, 70세 이상 퇴직자는 2023년 시 평균 기초연금 수준의 2.5%, 70세 이상 퇴직자는 시 평균 기초연금 수준의 2.5%를 지급합니다.
2. 유연 고용에 가입한 퇴직자. 5438년 6월부터 2023년 10월까지 유연 고용된 건강보험 퇴직급여 대상자(건강보험 퇴직급여 대상자이며 개인 건강보험 계좌를 개설하지 않은 기타 퇴직자 포함)는 직원 개인 건강보험 계좌를 개설하여 조정기금에서 일정 비율로 배분할 예정 70세 미만 퇴직자는 시 평균 2022년에 포함됨. 기초연금의 2%, 70세 이상 은퇴자는 2022년 시 평균 기초연금에 포함 2.5% 2024년 6월 5438 + 10월 이후에는 은퇴자의 정상 참여 단위로 기준 포함.
(3) 현역 퇴직자는 퇴직 건강보험 혜택을 누리는 달부터 퇴직자 기준에 따라 개인별 계좌로 지급.
(3) 공무원 의료지원 개인계좌 적립방식 조정 2023년 6월 5438 + 0부터 현역 및 퇴직 공무원은 2022년 2월 개인부담금(연금) 기준인 2.5%의 정금액 중 의료지원 부분의 개인계좌에 포함됨. 졸업 전 및 졸업 후 신규 채용된 직원은 첫 달 수습 급여의 2.5%를 정액으로 적립하고, 퇴직 직원은 퇴직 후 첫 달 연금액의 2.5%를 정액으로 적립합니다. 공무원 의료급여기금의 수입과 지출에 따라 적절한 시기에 조정이 이루어집니다.
제8조는 개인 계좌의 사용을 규제합니다. 개인 계정 자금은 주로 본인 부담금 정책 내에서 지정된 의료기관에서 참가자에게 비용을 지불하는 데 사용됩니다. 피보험자 본인, 배우자, 부모 및 자녀가 지정 의료기관에서 발생한 의료비, 지정 소매 약국에서 의약품, 의료기기 및 의료 소모품 구입에 발생한 비용, 도시 및 농어촌 주민 기초 의료 보험, 장기 요양 보험 및 정부 주도 일반 실손 의료 보험 가입을 위한 개인 부담금을 지불하는 데 사용할 수 있습니다. 개인 계좌는 공중 보건 비용, 스포츠 및 피트니스 또는 건강 관리 소비 및 기타 기본 의료 보험에서 보장하지 않는 비용에 사용할 수 없습니다.
제9조 개인 계좌 자금은 양도 및 상속이 가능하며, 직원의 기본 의료보험 개인 계좌는 지역 간 관계 이전, 다른 지역 정착, 해외 정착 및 사망을 제외하고 현금화하거나 현금처럼 위장할 수 없습니다.
제4장: 관련 제도의 통합
제10조: 직원을 위한 기본 의료보험의 지급 정책 표준화 및 개선. 고용주는 기여 기준의 7%(모성 보험 제외), 개인은 기여 기준의 2%를 납부하고, 5438년 6월+2023년 10월부터는 직원이 없는 개인 산업 및 상업 가구, 고용주 단위의 직원 의료보험에 가입하지 않는 시간제 근로자, 기타 유연 고용 근로자는 기여 기준의 7%(모성 보험 제외)를 납부하고 고용 기간 동안 개인 의료보험 계정을 설정하지 않습니다.
통합 의료보험 지급 범위 제11조. 통합 의료보험 의약품 목록, 진단 및 치료 목록, 의료 용품 목록 및 의료 서비스 시설 목록의 범위를 구현하기 위한 기본 의료보험 일반 외래 진료비. 피보험자의 입원 기간 및 장기 요양 보험 의료 우대 혜택을받는 기간 동안 발생한 일반 외래 의료비는 일반 외래 조정 기금의 지급 범위에 포함되지 않으며, 보험 기관에서 장기 요양 혜택을받는 기간 동안 발생한 일반 외래 의료비 및 가정 간호의 치료는 일반 외래 조정 기금의 지급 범위에 포함됩니다. 피보험자의 일반 외래 의료 보험 치료와 만성 질환 및 특수 질환에 대한 외래 의료 보험 치료를 모두 누릴 수 있습니다.
제12조는 외래 만성 질환 및 의료 보험 정책을 규정합니다. 성의 관련 조항에 따라 도시의 기본 질병 이름과 식별 기준을 통일했습니다. 일부 만성 질환 및 특수 질환의 경우 기금의 부담 능력과 일반 외래 환자 지원 수준에 따라 외래 환자 지원 메커니즘 전환을 통해 질병 지원에서 비용 지원으로의 전환을 달성합니다.
제13조 외래 의약품 보장 채널 확대. 지정 소매 약국의 외부 처방전 전송 정착을 지원하고, 적격 지정 소매 약국이 제공하는 약물 보호 서비스를 외래 환자 보호 범위에 점진적으로 통합하고, 지정 의료 기관과 통일 된 외래 환자 지불 정책을 구현하고, 연간 시작 지불 기준과 연간 최대 지불 한도를 지정 의료 기관과 결합합니다.
제14조는 "인터넷+" 의료 서비스를 장려합니다. 대상 '인터넷+' 의료 서비스를 건강보험 결제 범위에 포함시키고, 건강보험 전자 바우처를 매개로 만성 질환 및 특수 질환 추적 건강보험 온라인 결제 채널, 온라인 등록, 온라인 추적, 온라인 처방전 교환, 처방 흐름, 건강보험 결제, 의약품 배송 및 기타 서비스 기능을 개방합니다.
제15조는 의료보험의 정보 관리를 개선합니다. 시의 통합 외래 환자 정보 시스템을 구축하여 의료 보험 기관과 지정 의료 기관 간의 상호 운용성 및 자원 공유를 달성합니다. 지정 의료 기관은 처방전 및 기타 정보 업로드 시스템을 구축하여 외래 환자 비용에 대한 일일 감사 및 감독을 강화해야합니다. 피보험자가 지정 의료 기관에서 발생한 외래 진료비는 실시간으로 온라인으로 정산하고 피보험자는 개인이 부담하는 부분 만 지불하고 나머지는 의료 보험 기관과 지정 의료 기관간에 정산합니다.
제16조는 진료비 정산 및 지급 방법을 개선합니다. 외래 의료 서비스를 의료 보험 지정 의료 기관 계약 관리, 외래 비용 통계 분석 시스템 구축으로 전환합니다. 외래 진료비 지불 개혁을 추진합니다. 일반 외래진료와 만성질환 및 특수질환 외래진료에 대해 총액지불, 질병유형별 지불 등 복합 지불방식을 시행할 수 있도록 한다.
제17조는 주치의 계약 서비스를 일반 외래, 만성질환 외래 및 특수 질환 관리 조치와 연계하여 보험 가입자가 처음으로 풀뿌리 수준에서 치료를 받도록 유도하고 풀뿌리 의료 및 건강 관리 서비스 시스템의 개선을 촉진하는 데 좋은 역할을 합니다.
제18조는 입원 외래 응급환자에 대한 지불 정책을 명확히 합니다. 피보험자의 입원 전에 발생한 보험금 범위 내 외래 및 응급의료비는 일반통원의료비 지급규정에 따라 지급하며, 응급소생술로 사망한 경우 1회 입원 기준으로 보험금 범위 내 의료비를 보상합니다.
제 5 장 감독 및 관리
제 19 조 감독 및 관리 체계의 개선. 외래 환자 경제 보안에 부합하는 자금 관리 시스템과 감사 및 검사 메커니즘을 구축하고 개선하기 위해 지정 의료 기관의 주요 책임을 이행합니다. 지정된 의료 기관은 기본 의료 보험 및 의료 법률 및 규정 및 정책, 진료 실명 등록 시행을 엄격히 준수하고 질병의 적응증, 치료, 합리적인 진단 및 치료를 엄격히 파악하고 의료 보험 정책 및 규정을 적극적으로 홍보해야합니다. 외래 환자의 과잉 진단 및 치료, 비합리적인 약물 사용, 직원 건강 보험 개인 계정 및 일반 외래 환급을 사용하여 건강 보험 기금을 속이는 행위 및 기타 불법 행위 및 문제를 심각하게 조사하고 처리하여 기금의 안전하고 효율적이며 합리적인 사용을 보장합니다. 또한 외래 의료 서비스를 모니터링하고 분석하는 메커니즘을 개선하고 지정된 의료 기관이 의료 서비스 제공을 표준화하도록 안내합니다.
제20조 의료보험 기금 수입 및 지출 관리의 엄격한 실시, 개인 계좌 사용, 결산 및 기타 측면의 감사를 강화하고 수입 및 지출 정보 통계를 잘 수행합니다. 지방의 개인 계정 개선, 지능형 모니터링 플랫폼의 지방 간 결제, "하나의 카드 라인"지정 의료 기관 동적 유지 관리 메커니즘, 정기 검사 메커니즘 및 긴급 처리 메커니즘. 외래 환자 의료 서비스에 대한 모니터링 및 분석 메커니즘을 개선하고 지정된 의료 기관이 의료 서비스 제공을 표준화하도록 안내합니다.
제 6 장 부칙
시 건강 보험국 제 21 조, 시 재정국은 상위 수준의 배치, 건강 보험 기금의 지불 능력에 따라 외래 진료 표준을 조정할 수 있습니다.
시 건강 보험국 시행 규칙 제22조는 해석에 대한 책임이 있습니다.