요약: 우리나라의 의료 위험 이전 제도를 개혁하려면 일관성 있고 다층적이며 지속 가능한 의료 보험 운영 모델을 개발해야 한다.
I. 머리말
현재 우리나라 의료보장체계에는 위험보험기관 (상업보험회사와 사회보험기관 포함), 인파, 의료서비스기관이 포함된다. 의료 보장 제도의 지속 가능한 운영 모델을 발전시키려면 각 부서 간의 경제적 인센티브의 균형을 맞춰야 한다. 감독관에게 이런 균형을 이루는 것은 중국의 의료 위험 이전 제도를 개혁하는 첫걸음이다.
우리나라에서는 상업보험회사와 사회보장부의 협력이 막 시작되자 상업보험회사는 이미 사회의료보험 프로젝트에 참여하기 시작했다. 일부 보험 회사는 지방 정부가 사회 보험 프로그램을 보다 효율적으로 제공할 수 있도록 제 3 자 관리자 역할을 합니다. 다른 보험회사들은 의료 융자의 위험을 감수하는 것을 선호한다. 정부와 상업 보험 회사 간의 보다 효과적인 협력을 강화하고 지속 가능한 의료 보험 체계를 구축하는 것은 더 많은 연구가 필요한 문제이다.
보험업의 참여는 의료 서비스에 대한 접근성을 높이고 도시와 농촌의 차이를 줄일 수 있다. 정부는 법령, 세제 혜택, 보험료 보조금을 통해 보험 가입자를 확대해 역선택을 해결할 수 있다. 그러나 이와 함께 보험제품이 배상 통제 메커니즘에 가입하도록 장려할 필요가 있다. 상업보험회사는 가장 비용 효율적인 해결책을 찾기 위해 병원과 다른 의료기관과 가격 흥정을 하는 경제적 동기를 가지고 있다. 의료 융자 체계에서 시장력은 중요하고 가치 있는 도구가 될 수 있다.
의료 보험 제도를 보완하기 위해서는 중국이 많은 어려움을 극복해야 한다. 현재 상업보험회사는 지방정부 관련 부서를 통해서만 도시보충의료보험과 신농합에 간접적으로 참여할 수 있는 것이 최선책이 아니며 각 방면의 경제동기는 순순해야 한다. 사회보장부와 상업보험회사 간의 경쟁을 피하기 위해 정부와 상업보험회사는 일관되고 다층적인 의료보험 체계를 구축해야 한다.
위생 시스템 자체는 불필요한 서비스와 관련 보험 청구를 줄이기 위해 끊임없이 개선되어야 한다. 경제 인센티브의 부조화는 결국 융자 모델의 효과적인 운영을 방해했다. 현재의 의료비 환급 모델에 따라 위험 보험 기관과 의료 서비스 기관의 행동이 일치하지 않게 되기 쉽다. 의료 서비스 기관은 의료 비용에서 수입을 늘리기를 희망하고 있으며, 위험 보험 기관은 상승하는 배상률에 대처하기 위해 노력하고 있습니다. 의료 서비스 기관의 인센티브 메커니즘을 개혁하고, 의료 행위의 일관성을 높이고, 올바른 의료 행위를 유도하고, 새로운 의료 협력 모델을 개발해야 한다.
조율 모델을 구축하려면 의료 보험 과학 운영의 하드웨어 및 소프트웨어 시설 건설을 강화하기 위해 모든 당사자가 함께 노력해야 합니다. 정부는 제 3 자 규제 기관 설립을 장려하고 업계 운영 수준을 높일 수 있다. 중앙 정부는 적절한 기관 및 규정 수립, 상업 보험 회사의 참여를 의료 보험 운영의 지침 원칙 중 하나로 사용하는 등 필요한 정책을 채택할 수 있습니다. 중국 정부와 기업의 협력은 다른 개발도상국의 참고 모델이 될 수 있다. 관련 부서와 업종 조직은 협력을 강화하여 새로운 의료 개혁 종합 발전 전략을 실시해야 한다.
둘째, 중국의 상업 건강 보험 및 의료 보험 제도의 현황
상업건강보험은 우리나라 건강보장체계의 중요한 구성 요소이다. 보건부의 2003 년 조사에 따르면 도시 인구의 약 6% 와 농촌 인구의 8% 가 상업의료보험을 구입했다. 1999-2006 년 동안 건강보험 (중대 질병 및 의료비 보험 포함) 총 보험료 연평균 성장률은 40% 에 달했다. 특히 200 1 중국이 입세한 이후 보험시장의 개방은 건강보험료의 급격한 증가를 가져왔다. 불과 몇 년 만에 상업보험회사 (대부분 국내 회사) 가 시장에 1000 여종의 건강보험 상품을 내놓았다. 보험료 상승에 따르면 상업원칙으로 운영되는 위험분산 메커니즘은 대중에게 인기가 많아 2007 년 상업건강보험의 인구커버율이 더욱 높아질 것으로 예상된다. 그림 1 을 참조하십시오.
상업건강보험은 일반적으로 생명보험회사에서 제공하는 것으로, 건강보험료의 종류는 생명보험 조합과 밀접한 관련이 있다. 예를 들어, 개인 시장에서 시장 점유율이 큰 보험사들은 추가 보험증서에서 더 많은 보험료를 받을 것으로 예상된다. 2002 년 말부터 재산보험회사도 단기 건강보험 판매를 허용했다. 요 2 년 동안 보감회의 격려로 전문 보험회사가 잇달아 설립되었다. 중국 인민건강보험주식유한공사는 중국 최초의 전문건강보험회사로, 2005 년부터 독립단체로 보험료 수입을 받기 시작했다. 2006 년까지 중국에는 총 4 개의 전문 건강 보험 회사 * * * 가 있습니다. 광활한 중국 시장은 일부 대형 외국 전문 건강보험회사를 끌어들였다.
(a) 보상 계획에는 여전히 어려움이 있습니다.
2006 년 중반에는 중국보감회와 스위스 재보험사가 중국 건강보험업을 조사한 결과 건강보험 시장 점유율이 큰 보험회사에 대한 설문조사를 실시했다. 설문조사는 건강보험업무의 보험료수입, 배상, 보험자 수 등 중요한 데이터를 수집 및 분석하고, 예비연구 결과를 보험업계와 전문가 대표에게 발표해 연구의 진정성을 높이고 건강보험업무 현황에 대한 이해를 깊게하고 건강보험시장에 대한 증거 기반 관점을 제공한다.
2005 년에는 건강보험료의 70% 가 개인 업무와 관련이 있다. 게다가, 개인 건강 보험 상품의 70% 이상이 생명 보험 증권의 부가보험으로 판매된다. 보험료에 따르면 개인건강업무의 8 1% 는 실제 의료비를 지불하지 않고도 배상할 수 있는 중병보험 제도에서 나온다. 중국에서는 대부분의 장기 중대 질병 계획이 생명 보험 계획의 일부이며, 일부 또는 모든 사망 배상 책임을 미리 지불해야 한다.
반면 2005 년에는 원가보상보험이 단체건강보험시장의 90% 를 차지했다. 이 정책들은 기관 기관이 편성하여 민간 및 국유 기업의 직원을 포괄한다. 상업보험회사는 지방정부와 협력해 기업의 대량보충의료보험을 실시해 도시의료보험 추진의 중요한 일원이 됐다. 그러나 현재 비용 보상 프로그램은 개인 시장 보험증권에서 상대적으로 낮은 비중을 차지하고 있다. 주로 개인비용 보상 제품 운영의 일반 비용이 높고, 중대한 질병 보험증서 가치가 높아 보이며, 사회보험의 보장 범위는 상업건강보험과 비슷할 수 있기 때문이다. 그림 2 를 참조하십시오.
2005 년 개인비 보상 제도, 정액지불 제도, 중질보증서의 새로운 보험료는 각각 756 원, 459 원, 265,438+0,965,438+0 위안이다. 의료 보험 시장은 아직 초기 단계에 있으며 제품도 끊임없이 업데이트되고 있다. 각 증권의 보험료 수입은 회사마다 크게 다르다. 원가보상방안의 경우 6 개 회사의 새로운 보험보험보험보험료는 192 원에서 2757 원까지 다양하며 이들 회사가 제공하는 제품보증내용의 차이를 기본적으로 반영하고 있다. 그림 3 을 참조하십시오.
중질보험의 이윤은 매우 높아 보이지만, 이 제품들의 장기 경제적 가치는 결코 성숙하지 않다. 중대 질병 프로그램의 평균 보험료는 보통 비교적 높으며, 보험료 규모를 추구하는 보험회사에 특히 매력적이다. 게다가, 중대한 질병 상품을 경영하는 관리 요구는 의료비와 관련된 제품보다 훨씬 낮다.
현재 원가보상류 제품의 수익률은 보험회사에 그다지 매력적이지 않다. 평균적으로 개인 및 단체 보상 제도 보험증권팀의 배상률은 정의된 지급 계획 업무보다 높다. 배상 과정에서 단체 업무의 배상률은 개인 업무보다 높다. 다른 말로 하자면, 단체와 개인비 보상 프로그램은 중국 시장에서 수익성이 낮다. 일부 단기 보험증권 (주로 단체보험) 배상률이 65,438+000% 를 넘는 것으로 알려졌다.
(b) 정책 환경이 불분명하다
상업보험의 급속한 발전에도 불구하고, 대부분의 건강보험 프로그램의 보장 범위는 의료비가 아닌 중대한 질병으로 제한된다. 공공정책의 관점에서 볼 때, 비용 보상 제도 대신 중병이나 기타 고정지불 계획을 사용하는 것이 반드시 최선의 방안은 아니다. 또한 현행 정책 하에서 상업보험회사가 직면한 정책 환경이 불투명하고 사회보장과 상업보험의 분업이 명확하지 않아 전체 사회보장체계에 대한 공헌을 제한하고 있다.
65438-0998 국무원은 "도시 근로자를위한 기본 의료 보험 제도 수립에 관한 결정" 을 발표했다. 2005 년 말까지 도시 근로자 6543 억 8000 만 명, 퇴직자 3700 만 명, 전국 인구의 약 654.38+0/654.38+00 을 차지했다. 제 11 차 5 개년 계획에 따르면 정부는 20 10 년 적용 범위가 3 억으로 확대되기를 희망하고 있다.
국민건강보험을 보유한 다른 나라들에서는 상업의료계획의 목적은 일반적으로 비상절차와 같은 보충 의료 프로그램을 제공하는 것이다. 중국에서, 정부는 아직 강제적인 사회보장과 자발적인 상업보험을 구분하고 정의하지 않았다. 현행 정책 하에서 상업보험회사는 지방부문을 통해서만 도시 지역의 보충 의료보험 계획에 간접적으로 참여할 수 있다.
또한' 대정부' 이념 때문에 일부 지방부처가 경영 규모를 확대하고 기본 범위를 넘어 강제 보충보험, 자영업을 하는 것은 국제동향에 반하는 것으로, 상업보험이 국가사회보장체계에 기여하는 것을 제한하고 있다.
(3) 정부와 상업 보험 회사 간의 협력을 촉진한다.
2006 년 6 월,' 보험업 개혁 발전에 관한 국무원의 약간의 의견' (이하' 약간의 의견') 은 상업보험이 사회보장체계의 중요한 구성 요소라고 분명히 지적했다. 몇몇 의견은 구체적인 방법을 상세하게 제공하지 않았다. 실행 가능한 모델 중 하나는 정부 주도 보험 계획을 관리할 수 있도록 보험회사를 초청하는 정상부문 협력 모델이다. 또한 정부는 사회보험과 상업보험의 업무 범위를 명확하게 정의하고 시장력과 결합하여 다단계 의료보장 메커니즘을 수립할 수 있다.
보험회사는 그들의 전문 지식을 이용하여 사회보험 계획을 실시할 수 있다. 산둥 성의 비교 연구에 따르면 보험회사는 의료비 통제에 큰 기여를 한 것으로 나타났다. 병원이 보험 계약을 유치하고, 고정 지불 방식과 약품 환급 목록 제도를 시행하도록 독려하면 온라인 병원의 의료비를 통제하는 데 도움이 된다. 보험회사가 사회보험제도의 시행을 효과적으로 촉진할 수 있다는 증거가 있음에도 불구하고 상업보험회사가 사회의료보험제도에 참여하는 범위와 규모는 여전히 제한적이다. 그림 4 를 참고하십시오.
사실 중국에는 많은 정상협력의 성공 모델이 있다. 푸젠성 샤먼시에서는 중국태평양보험주식유한공사가 1998 부터 사회보장기관이 도시직원에게 추가의료비 보험을 제공하는 것을 도왔다. 각 도시 노동조합은 53 위안을 내고 보험 증서 기한 내에 5 만 원 이상의 의료비 보상을 받을 수 있다. 처음 몇 년 동안, 중국 태포는 이런 위험을 감당했지만, 경영적자로 회사는 결국 제 3 자 관리인의 방식으로 경영하기로 결정했다. 최근의 안배에 따르면 제 3 자 관리자들의 급여 관리 능력을 높이기 위해 태평양 보험의 이 방면의 수입은 그해 전체 자금의 운영 효과에 따라 계산됩니다. 그러나 법적 권한 부족으로 병원 진단 결정을 바꿀 수 있는 능력은 여전히 약하다.
하남 신향에서 중국 생명보험회사도 신농합에 대한 제 3 자 관리인이 되었다. 중국인생명은 총 보험료의 2% 를 관리비로 받고, 자신의 자원을 이용하여 병원 직원에 대한 배상 교육을 실시하고, 동시에 전문 소프트웨어를 투입하여 병원의 단말기를 연결하는데 사용한다. 한편 중국 생명수는 340 만명의 전자청구 데이터를 분석해 무형자산이 될 수 있다.
Xinxiang 과 Xiamen 및 기타 지역의 경험에 따르면 정부는 의료 및 건강 금융 개혁 전반에 걸쳐 보험 회사의 비교 우위를 어떻게 활용하고 상대적으로 경쟁적인 환경에서 운영되며 상업 보험 회사의 효율성은 공공 부문보다 높습니다. 의료 및 보건 기금의 관리, 청구 통제 및 청구 업무를 상업 보험 회사에 아웃소싱함으로써 정부는 규제 기능 수행에 집중할 수 있습니다.
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