진료기록의 기본요건:
일반적인 외국어 약어 및 증상, 징후, 공식 중국어 번역이 없는 질병명 등은 외국어로 사용할 수 있습니다. 진료기록부는 명확한 필체, 정확한 표현, 부드러운 문장, 정확한 구두점을 사용하여 깔끔하게 작성되어야 합니다.
필기 중 오타가 발생한 경우 이중선을 사용하여 오타를 표시해야 하며, 원본 글씨를 은폐하거나 제거하기 위해 긁기, 풀칠, 코팅 등의 방법을 사용해서는 안 됩니다. 진료기록부는 규정된 내용에 따라 작성하고 해당 의료진의 서명을 받아야 합니다.
인턴의료진, 수습의료진이 작성한 진료기록부는 본 의료기관에서 합법적으로 활동하고 있는 의료진의 검토, 수정 및 서명을 받아야 합니다. 추가 훈련을 받는 의료인은 전문 업무에 대한 실제 자격을 바탕으로 훈련을 받는 의료 기관에서 식별한 후 의료 기록을 작성해야 합니다.
상급 의료진은 하급 의료진이 작성한 의무 기록을 검토하고 수정할 책임이 있습니다. 수정 시에는 수정 날짜를 명시하고, 수정한 사람의 서명을 기록해야 하며, 원본 기록은 명확하고 읽기 쉽게 보관되어야 합니다.
응급환자 구조로 의무기록이 제때 작성되지 않은 경우, 해당 의료진은 구조 후 6시간 이내에 실제 기록을 작성하고 주석을 달아야 한다. 관련 규정에 따라 환자의 서면 동의가 필요한 의료행위(특수검사, 특수치료, 수술, 실험적 임상치료 등)의 경우 환자는 동의서에 서명해야 합니다.
환자가 민사행위능력이 없을 경우에는 법정대리인이 서명하고, 질병으로 인해 서명할 수 없는 경우에는 가까운 친족이 서명합니다. 환자를 구조할 때 법정대리인, 가까운 친족 또는 관계인이 기한 내에 서명할 수 없는 경우에는 의료기관 책임자 또는 권한을 위임받은 담당자가 서명할 수 있습니다.
보호의료조치 시행으로 환자에게 상황을 설명하는 것이 적절하지 않은 경우에는 환자의 가까운 친족에게 해당 상황을 알리고 환자의 가까운 친족이 동의서에 서명해야 한다 그리고 적시에 기록하세요. 환자에게 가까운 친족이 없거나 환자의 가까운 친족이 동의서에 서명할 수 없는 경우에는 환자의 법정대리인 또는 그 관계인이 동의서에 서명해야 합니다.