달팽이 입장에서 보면 당사자의 상품 선택의 사각지대에 더해 항소 과정에서의 변호사 조력도 취약했습니다.
사례 검토
고객은 'XX 푸 종신보험'(중대질병 추가 보험)에 가입했습니다. 대기 기간이 지난 후 관상동맥 질환으로 수술을 받고 경피적 관상동맥 성형술과 경피적 관상동맥 스텐트 시술을 받았습니다. 전문 용어가 많이 있습니다. 간단히 말해, 그는 4개의 스텐트로 스텐트 시술을 받았습니다. 고객에 따르면 입원 비용은 10만 달러가 넘었습니다. 하지만 관상동맥 중재술은 XX포드 중대질병 보험 정책에서 보장되지 않았습니다. 따라서 두 번의 항소에도 불구하고 그는 보험금 청구에서 패소했습니다.
고객의 항소 이유:
보험사가 필요한 정보 제공 의무를 이행하지 않았으며, 즉 당시 설계사가 판촉 또는 판매 과정에서 어느 정도 허위 또는 은폐했을 가능성이 있습니다.
피보험자는 개심우회술을 완료하지 못했지만 여전히 이 수술을 받을 수 있는 자격이 있었습니다. 피보험자가 이 수술을 받지 않고 보다 합리적인 스텐트 삽입술을 받은 것은 의학의 발전으로 인한 것일 뿐이며, 이는 당연한 결과입니다.
법원의 판결:
원심 원고의 질병은 관상동맥우회술이 우선시될 정도로 심각하지 않았으므로 원심 원고의 질병은 중대질병 추가보험에서 보장되지 않았습니다.
약관에는 관상동맥 스텐트 삽입술, 심장 카테터 풍선확장술, 레이저 고주파 기술, 내강 수술 등 비개방 심장 중재술은 중대질병보험에서 보장하지 않는다고 명시되어 있습니다. 이 경우의 수술은 관상동맥 스텐트 삽입술로 법적 금지에 위배되지 않으며 법적으로 유효합니다.
몇 가지 고려해야 할 사항1, 발병률이 높고 상태가 경미한지 여부가 중요할까요?
약관이 그렇게 쓰여 있기 때문에 객관적으로 볼 때 보험사의 보험금 지급 거부는 실제로 합리적입니다. 그렇다면 무엇이 문제일까요? 그것은 이 상품에 이환율이 높고 증상이 경미하지 않다는 것입니다. 관상동맥 스텐트 삽입술이 없을 뿐만 아니라 6가지 고위험 및 경증 증상 중 3가지가 보장되지 않습니다.
차트의 X는 해당 보장이 없음을 나타냅니다.
관상동맥 스텐트의 경우 관상동맥 우회술과는 달리 이환율과 중증도가 높은 경미한 형태의 질병입니다. XXF는 이 경미한 질병을 보장하지 않기 때문에 피보험자는 보험금을 청구할 수 없으며 보험료를 계속 납부해야 합니다. 그러나 경미한 질병이 있는 경우 경미한 질병에 대한 보상을 받을 수 있을 뿐만 아니라(경미한 질병 보장 금액이 높지는 않지만) 이후 보험료 납입도 면제(경미한 질병 면제 포함)받을 수 있습니다. 따라서 경미한 질병의 유무와 경미한 질병의 발생률이 높으면 상품의 진정성 여부를 판단할 수 있습니다.
2. 보험계약자 및 피보험자는 계약에 그러한 보장이 없다는 것을 알면서도 보상을 받을 수 있다는 기대를 갖는 이유는 무엇인가요?
어리석은:우리는 세계 500대 기업, 실패하기에는 너무 큰 회사, CCTV에는 우리 광고가 있습니다와 같은 홍보 및 판매에서 영업 직원의 오도도 배제할 수 없습니다. 우리 보험은 수백 가지의 주요 질병과 머리부터 발끝까지 보상할 수 있습니다.
고급:경미한 뇌졸중은 없지만 경미한 뇌 손상이 있고, 경미한 뇌 손상은 더 넓은 범위를 커버하고, 관상 동맥 우회술 인 관상 동맥 중재술은 여기에서 주요 질병이며, 더 많은 비용을 지불하고, 비정형 심근 경색은 일반적으로 관상 동맥 폐색을 동반합니다. 관상동맥우회술은 심각한 질환이기 때문에 이 질환도 보상받을 수 있습니다.
소비자 입장에서는 하나를 피하더라도 여전히 두 개, 심지어 서너 개가 있습니다. 그리고 이 사례가 우리에게 알려주는 것은 보험 약관에 누락된 경미한 질병에 걸리면 보험 회사는 보험금 청구를 확실히 거절한다는 사실입니다. 따라서 항상 올바른 상품을 선택하는 것이 중요하며, 영업 사원이 과장하더라도 책임 및 청구 보장을 신뢰할 수 없다는 점을 기억하십시오.
3. 이런 일이 발생하면 올바른 대처 방법은 무엇인가요?
우선, 전체 사건이 잘못된 방식으로 처리되는 경우입니다. 청구에 대한 분쟁이 있는 경우 소송을 제기하기 전에 명확히 하는 것이 중요합니다. 추구하는 결과가 무엇인가요? 이 경우 40만 원에 달하는 중대질병 보험금을 상각하는 것이 아니라 숙박비 보상을 위해 먼저 싸우는 것이 확실합니다.
둘째, 소송의 관점이 중요합니다. 분쟁이 발생하면 법적 절차는 분쟁을 해결할 수 있는 마지막 수단이며, 전문 변호사는 어떤 관점으로 사건을 바라보는 것이 의뢰인에게 가장 유리한지 알고 있어야 합니다. 예를 들어 계약 분쟁의 경우 계약의 유효성 여부, 성립 여부, 해제 여부, 해지 여부는 물론 행위의 이행, 계약 위반, 명백히 불공정 여부 등 다양한 관점이 존재합니다. 계약의 유효성에 관한 문제라면 결과는 예측 가능합니다. 따라서 무엇을 말하고, 언제, 어떤 각도에서 소송을 제기할지 모두 전문가의 도움이 필요합니다.
마지막으로, 완벽한 보호 계획이 얼마나 중요한지 다시 한 번 보여줍니다. 경미한 질병도 중요하지만, 달팽이의 의견으로는 경미한 질병보다 의료 보험이 더 효과적입니다. 위의 사례에서 모기 300마리만 의료 보험에 가입하면 문제를 해결할 수 있습니다.
마지막으로
스네일과 같은 원스톱 보험 서비스 플랫폼은 초기 상품 선택부터 분쟁의 원천적 억제, 분쟁 발생 후 고객의 권익 보호를 위해 보다 합리적으로 법을 활용할 수 있도록 도와주는 등 매우 든든한 존재입니다. 다시 한 번 말씀드리지만, Snail은 법률 지원 서비스와 최고의 법률팀을 보유하고 있습니다.
(보험 전문 함정 예방은 달팽이 준지후에 의존한다:달팽이는 보험을 말했다)